关于公开征求《浙江省基本医疗保险违规处理暂行办法》意见的公告

根据我省行政规范性文件制定管理的相关规定，现将《浙江省基本医疗保险违规处理暂行办法》予以公布，征求公众意见。如有修改意见或建议，请于2016年1月8日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处。

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联系电话：0571-87050375    传真：0571-87050377

联系地址：浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处（杭州市省府路8号，邮编310025）

                                                                                                                浙江省人力资源和社会保障厅

                                                                                                                                            2016年1月5日

浙江省基本医疗保险违规处理暂行办法（征求意见稿）

第一条 为保障基本医疗保险制度运行秩序和基金安全，维护广大参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》、《社会保险稽核办法》等法律法规的相关规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于对本省医疗保险经办机构、基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、参保个人、用人单位等遵守本省基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇（乡）居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。由人力社保部门管理的医疗专项经费，可参照本办法。

第三条 各级社会保险行政部门负责本统筹地区内医疗保险的监督管理工作。

各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保险的日常审核管理工作，并履行以下职责：

（一）对用人单位参加医疗保险和参保人享受基本医疗保险待遇的情况进行日常审核检查;

（二）对定点医疗机构、定点零售药店等基本医疗保险定点服务机构的医保服务行为进行日常审核检查;

（三）受社会保险行政部门委托处理基本医疗保险违规行为；

（四）受理基本医疗保险违规行为的举报、投诉；

（五）奖励举报人；

（六）移交应当由其他相关职能部门处理的基本医疗保险违规违法案件；

（七）聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计；聘请医疗专家或者具有资质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准提出咨询建议。

第四条 各基本医疗保险经办机构稽核人员进行现场检查时，稽核人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。

第五条 用人单位应按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《浙江省社会保险费征缴办法》等的规定，为本单位职工办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。

用人单位不得有下列行为：

（一）出具虚假的备案材料、劳动关系或财务报表等证明材料，骗取基本医疗保险待遇的；

（二）未如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的，导致未按时足额缴纳社会保险费的；

（三）伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，导致未按时足额缴纳社会保险费的；

（四）其他违反基本医疗保险法律、法规，导致未按时足额缴纳社会保险费的。

第六条 参保人员到定点医疗机构就医或定点零售药店购药时，应当出示本人的医疗保险证（卡）。

参保人员应履行诚信义务，不得有下列行为：

（一）将本人的医疗保险证（卡）出借或者转让给他人使用，进行基本医疗保险费用结算的；

（二）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史等手段，重复配购药品、医疗器械、医用材料，骗取基本医疗保险待遇的；

（三）冒用他人医疗保险证（卡）就诊、购药，骗取基本医疗保险待遇的；

（四）伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗票据，骗取基本医疗保险待遇的；

（五）转卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或诊疗项目，骗取基本医疗保险待遇的；

（六）其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第七条 定点零售药店及其工作人员在销售药品时，应当查验参保人员的基本医疗保险证（卡），审阅病历记载，根据病情需要配售非处方药品，或者按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并在病历上记载。

在医疗保险服务协议履行期间，定点零售药店不得有下列行为：

（一）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

（二）违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；

（三）用医疗保险基金支付的价格高于同品种现金购买价格的；

（四）将生活用品、保健滋补品等非药类物品或非医疗保险支付的药械串换为基本医疗保险费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料，骗取基本医疗保险基金支出的；

（五）伪造、变造外购处方或通过编造虚假的购药记录等手段，骗取基本医疗保险基金支出的；

（六）私自将非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保险基金支出的；

（七）其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第八条 定点医疗机构及其工作人员在接诊时，应当校验参保人员的基本医疗保险证（卡），审阅病历记载，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。

在医疗保险服务协议履行期间，定点医疗机构不得有下列行为：

（一）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算；

（二）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；

（三）违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；

（四）超过物价规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保险费用结算；

（五）违反基本医疗保险制度规定，将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保险费用结算；

（六）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保险基金支出；

（七）私自将非定点医疗机构或非备案医疗站点接入基本医疗保险信息系统，骗取基本医疗保险基金支出；

(八)其他违反医疗保险法律、法规的行为。

第九条 定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）应按基本医疗保险服务协议的规定，建立符合基本医疗保险制度运行的信息管理系统，并对药品、医疗器械、医用材料等实行信息化管理，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

定点医药机构应按基本医疗保险服务协议的规定，建立健全符合基本医疗保险制度运行的医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，并对本单位执行医疗保险各项规定的情况进行检查监督。

医疗保险经办机构在对定点医药机构的医疗保险基金使用情况进行日常审核检查时，被检查单位应提供与日常审核检查有关的文件材料、数据及其他材料，不得拒绝、阻碍；不得转移、隐瞒、销毁有关材料。

第十条 基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）应当严格执行医疗保险政策规定，履行医疗服务协议，规范诊疗行为。相关具体规定按《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》执行。

第十一条 基本医疗保险经办机构应当按照法律、法规和政策规定履行医疗保险服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办管理职责。

基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段，骗取基本医疗保险基金支出；

（二）擅自减免或者末按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费；

（三）擅自更改基本医疗保险标准，或者不按规定执行基本医疗保险基金支付标准；

（四）泄露用人单位和参保人员个人信息；

（五）利用职务和工作便利谋取私利；

（六）其他违反医疗保险法律、法规的行为。

第十二条 违反本办法第五条第二款第（一）项规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

违反本办法第五条第二款第（二）、（三）、（四）项规定的，未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保险行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第十三条 违反本办法第六条第二款第（一）、（二）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，造成基本医疗保险基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回。

违反本办法第六条第二款第（三）、（四）、（五）、（六）项规定的，由医疗保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金支出，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

参保人员涉嫌违反本办法第六条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保险费用结算方式，确保医保基金结算安全。

第十四条 违反本办法第七条第二款第（一）、（二）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，造成基本医疗保险基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回，并按照基本医疗保险服务协议的规定追究相应的责任。

违反本办法第七条第二款第（三）项规定的，医疗保险经办机构应移送物价主管部门处理。

违反本办法第七条第二款第（四）、（五）、（六）、（七）项规定的，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；基本医疗保险经办机构应当与其解除基本医疗保险服务协议。

定点零售药店涉嫌违反本办法第七条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停协议的履行。

第十五条 违反本办法第八条第二款第（一）、（二）、（三）、（四）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，造成基本医疗保险基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保险基金，并按照基本医疗保险服务协议的规定追究相应的责任。

违反本办法第八条第二款第（五）、（六）、（七）、（八）项规定的，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；基本医疗保险经办机构应当与其解除基本医疗保险服务协议，社会保险行政部门应当依法取消其定点医疗机构资格。

定点医疗机构涉嫌违反本办法第八条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以协议的履行。

第十六条 违反本办法第九条规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上1000元以下罚款。情节严重的，基本医疗保险经办机构应当与其解除定点服务协议。

第十七条 基本医疗保险协议医师违反本办法第十条规定的，根据《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》的有关规定处理。

第十八条 违反本办法第十一条第二款第（一）项规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

违反本办法第十一条第二款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项规定的，由医疗保险行政部门责令限期改正，追缴应当缴纳的基本医疗保险费或者追回已支付的基本医疗保险基金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；有违法所得的，没收违法所得；给参保单位或个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第十九条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保险制度规定的行为进行举报。相关部门应当为举报人保密；对举报属实，为查处重大违反医疗保险法律、法规或者规章的行为提供主要线索和证据的举报人，给予奖励。