医改路上一步一个脚印
浙江公立医院改革探访（下）
□本报记者 孔令敏 李水根 □
有人说，步入深水区的医改，已经“摸不着石头”，下一步该往哪里走，需要顶层设计的指引。对于是否要加快医改的节奏，浙江省并不心急，他们说，除了要方向正确外，改革还需要定力，把眼光放长远，探索出符合自身实际的特色路径。
财政保障合理亏损
浙江省的调查显示，依靠价格调整，公立医院平均的药差补偿率为80%多。但由于医院业务特色不同，同样的价格增长，实际的补偿率却并不相同，尤其是药品依赖程度高的传染病医院、中医院等，要度过改革的阵痛，必然需要财政补助的支撑。
作为第二批公立医院改革国家联系试点城市之一，绍兴市通过建立普惠式和倾斜性政策，对各类医疗机构的合理亏损予以补偿。按照测算，价格调整后，该市8家市级公立医院需自行消化政策性亏损2000万元。为此，市财政在原有基础上每年增加2000万元的鼓励性补偿，根据群众满意度、控费等50项指标，通过绩效考核予以分配。
绍兴市卫生局副局长王宏达介绍，医务人员每人每年2.5万元的“五险一金”，由原来的市、区两级财政差额补助改为全部承担；对于医院承担公共卫生服务项目的人员，财政再按每人每年4万元拨付单独经费。此外，针对中医、传染病、精神疾病等专科医院，按照每床日20元的标准额外补助。
据统计，2013年，除基本建设、大型设备外，绍兴市财政对8家公立医院的补助达2亿多元。通过价格调整和财政补偿，绍兴市没有一家公立医院因取消药品加成出现经济困难，各级公立医院都走上了良性的发展轨道。
早在2011年年底就启动了综合改革的绍兴市中心医院院长马高祥对记者说，医改前，该院每年的政府补助为300万元，改革后增至3000多万元，有财政托底，医院没有太大压力。
为了让公立医院轻装上阵，桐乡市把补偿重点放在了债务化解机制上。该市卫生局副局长曹建伟介绍，桐乡市共有8家市级公立医院，不仅种类齐全，发展也较早，在“十二五”期间就基本完成了基建。
桐乡市规定，因基本建设等形成的贷款本金及尚未支付的工程款项由市财政按60%予以补偿、贷款利息的60%由市财政以借款形式给予补助，其余部分，允许卫生系统通过闲置资产置换予以化解。
然而，在财政投入加大的同时，县级以上公立医院的业务量也在快速增长。桐乡市第一人民医院院长唐建良对记者说，通过价格调整，该院去年的补偿率仅为81.86%，为控制成本，只能控制人手，现有职工不得不超负荷工作，医务人员真的太辛苦了。“能吃上饭，但要想吃好饭还任重道远。”
优质资源逐级下沉
日前，记者在淳安县第一人民医院采访时，浙江省人民医院普外科主任赵大建正在开展一台肝脏手术。患者家属对记者说，我们原本要到杭州去做手术，但听说省里的医生就在这里出诊，没必要再跑远路，留下来做我们一样放心。
浙江省人民医院院长助理、淳安县第一人民医院院长兼法人代表张威介绍，自去年7月开始，浙江省人民医院全面托管淳安一院，双方合作期限暂定8年。为了实现就医人口外流比例逐年下降、医院等级水平提升的托管目标，省人民医院首批共派驻21名医生，其中18人拥有副高以上职称，涵盖了县级医院临床需要的大部分科室，共有11人担任科室主任或负责人，下沉专家在基层工作不少于1年，每周至少出诊4天。
托管的重点是带动县级医院的学科建设和人才培养，张威说，托管后，淳安县第一人民医院新设泌尿外科、肾内科等科室，构建起急危重病救治中心、康复医学中心和微创治疗中心。在派驻专家的带领下，该院开展了80多项新技术、新项目，由本地医生领衔的两个省级继续教育项目申报成功，重症监护科还通过了该省县级医院龙头学科的初步评审。淳安一院还制订了人才培养的“5232”计划，即利用5年时间，打造20名本土学科带头人、30名后备学科带头人和2名院级管理干部。（下转第2版）（上接第1版）
桐乡市第四人民医院的前身是濮院镇中心卫生院，今年2月由嘉兴市第二医院托管。从嘉兴到桐乡四院担任院长的金利民感触良多。他对记者说，原来的卫生院以门诊为主，把病人转出去就安心了，托管后就要力争把病人留在当地治疗。
在省级医院托管县级医院的基础上，淳安一院还通过优质医疗资源分级下沉的形式，与3个中心卫生院签订了合作协议，把县里的技术人员进一步下沉到乡镇。张威认为，在政府的引导下，通过资源下沉的良性互动、品牌带动作用，可以构建起一个以省级医院为中心龙头，县级医院为区域骨干，县域内医疗机构、社区卫生服务中心为分支网络的紧密办医关系，进而为基层首诊、双向转诊、分级诊疗打下坚实基础。
日前，浙江省卫生计生委各选取了5个开展和没有开展“双下沉”的县级医院做对比。数据显示，没有开展“双下沉”的县级医院同期业务增长率15%左右，而开展下沉的医院增长幅度达25%~35%。
尽管“双下沉”取得了初步成效，但多位托管医院的管理者都认为，大医院派驻的院长和科室主任“空降”基层，原来的人员难免会有想法。而3%的托管费和派驻人员的工资、补助及附加费用基本持平，对大医院并没有太多吸引力。
实行柔性分级诊疗
尽管浙江省的分级诊疗方案推出时间不长，但通过省级医院和县级医院的紧密合作等，分级诊疗的尝试已在一些地区悄然展开。
在与18家社区卫生服务中心签订合作协议，并全面托管衢州市衢江区人民医院后，2010年9月，浙江大学医学院附属第二医院推出了针对社区和基层医院的分级诊疗预约挂号平台，为基层提供专家门诊的专用号源，由基层医生为患者精准预约。至今，该院已确定20%的专家号用于分级诊疗预约挂号。
浙医二院社会发展部副主任赵嵩介绍，托管衢江区人民医院后，由区医院根据该院制定的预约诊疗管理办法作出判断，如果认为需要转诊，再通过远程联合诊断中心进一步把关，确需转诊的病人，由区医院开出住院单，通过网络平台优先预约该院的床位。衢江区医保部门也给出优惠政策，通过转诊的病人，在浙医二院享受和区医院一样比例的实时报销。目前，衢江模式已在浙医二院托管的5家医院实行，每年的转诊人次达1600人次~2000人次。
为解决患者下转难的问题，2013年，浙医二院与杭州市江干区四季青社区卫生服务中心和上城区南星桥社区卫生服务中心签订专科定点转诊协议，该院骨科康复和卒中康复患者，分别定点下转到四季青和南星桥。为打消患者的顾虑，该院每周派专科医生到社区查房，并免费接收社区医务人员进修。由于社区只能报销市级医保，该院又与医保部门沟通，率先为这两个社区开通了省级异地医保报销通道，为省内患者的下转提供了保障。
今年10月，杭州市启动医养护一体化全科签约服务，只要选择签约服务，该市职工医保参保人经签约医生转诊到上级医院就诊，享受减免300元的门诊起付线；城乡居民医保参保人除减免当年度门诊起付线外，转诊后的个人负担比例仍按照社区卫生服务机构的标准予以报销。
一位浙江医改实践者对记者说，改革的困惑有时是找不到路，有时是找到了路却没有看到立竿见影的效果。分级诊疗的方向是明确的，但医保杠杆能不能拉大报销差距，老百姓又会不会接受；即便提供了优惠，越来越重视健康的患者是否会按照预想的程序走；在致力于构建科学就医秩序的同时，“三医”究竟该怎样联动，这些问题无法依靠各地的探索来解决，必须由国家层面给出顶层设计。
