[健康报]薪酬制度改革三项重要提示
《健康报》（2015年01月13日）
纵观全球医改的理论和实践，以下三个基本结论需要决策者在改革时，尤其是进行薪酬制度改革时牢牢把握。
医疗费用增长
不能置客观需求增加于不顾
“世上没有免费的午餐”。健康的重要性众所周知，那么，我们对健康领域必要投入的持续增加，就要有充分的思想准备和制度保障。
我们最近在对中国卫生统计年鉴所发表的数据仔细分析发现：医改前后的2008年~2012年间，我国综合医院的年均住院费用增加了144.5%，其中87%归因于住院人数增加，57.5%归因于次均住院费增加。也就是说，住院总费用增加主要是由于住院人数增加造成的，而不是服务价格膨胀。特别是三级医院，住院总费用增加了153.4%，但123.7%归因于住院人数的增加，只有29.7%归因于次均费用的增加。因此，“谈费色变”，寄希望于采取各种手段强行控制医疗费用的增长（有些地方甚至将医疗费用零增长当成了医改成功的标志）都是置客观需求增加于不顾，违背了客观发展的规律。
面对现在和今后一个时期医疗费用的不断上涨，我们一方面要想方设法“节流”，更应该想方设法“开源”。医疗成本的实际分摊方式最能反映一个国家医疗卫生体制的本质特征。虽然名义上有个别国家实行全民免费医疗，但没有哪个国家能够真正做到老百姓一分钱不花就能“看得上病、看得好病”。
另一方面，由于医疗保健直接与人的生命相关，加上从个人角度看患病和花费方面存在很大的不确定性和不可控性，绝大多数国家为了提高公平和效率，而让“第三方”（区别于供、需方的政府财政、社保、商保等）成为医疗服务的主要筹资来源，并且不少卫生经济学家认为，兼顾公平和效率的医疗费用在需方和“第三方”之间的分摊比例应该是“三七开”，即所谓的“黄金分割点”。这就意味着，我们的“第三方”必须好好研究有效、可持续的开源办法。可供我们借鉴的国际经验包括，依法按个人实际收入（而不是按社平工资）的一定比例缴纳医保费，实际收入越高的个人，其本人和用人单位（如果有的话）所缴纳的保费额就越大，并且严密控制漏缴现象；开征医疗保障专项税，可以考虑开设健康福利彩票、提高香烟消费附加税、征收公务舱票价“公益性医疗基金”附加等。
支付制度制定
应基于医学价值激励
在市场经济条件下，深化医改最关键的切入点和着力点应该是支付制度改革，因为它直接涉及到供需双方的切身利益，行为反应最为灵敏。不同的支付方式各有利弊，可以根据不同类型的服务、机构和特定的绩效目标，采用不同的支付方式和由各种支付方式组合而成的支付制度。
支付制度改革是整个医改的“牵牛鼻子”工程，因为只有在纠正了“扭曲的支付制度”后，其他包括公立医院法人治理结构改革在内的一系列改革措施才能奏效。所以我们首先建议国家设立一个重大专项，组织精兵强将，在充分借鉴国际经验、紧密结合国情的基础上，积极大胆探索基于医学价值激励（提高质量、控制成本）为核心的、具有中国特色的（有效、可行）的新的医疗服务支付制度，并拿出在不同地区实施支付制度改革的可操作性强的指导性意见。这项复杂的技术工作是不能指望靠地方的自发性实验来完成的，而必须当成一个全国性的重大公共产品，由中央政府调动最优质的智力资源来研发、攻关和提供。
针对住院服务，建立健全以按疾病诊断相关组付费（DRG）方式为基础，以按项目付费、按绩效付费方式为补充的新的复合型支付制度。这不仅是由于DRG可以促使供方兼顾成本和质量，还由于DRG的推行可以倒逼医院为了获得基于真实明确的诊断及合理的成本测算的补偿，所必须开展的标准化临床路径和信息化建设，反过来又会帮助支付方更加客观、科学、精准、动态地调整付费标准和实施有效监管。相反，在需求和成本快速增加的发展阶段，我们不主张大面积、机械地采用“总额预付”这种支付方式，因为这很容易造成该得到服务的人得不到服务的问题，从而有可能加剧已经非常紧张的医患矛盾。
社会与医务工作者间的
“社会契约”需要双方遵守
如果我们充分认识到了医务工作者参与医改的重要作用，就不会将医疗行业妖魔化，而是会将是否有助于调动医务工作者的积极性、是否有助于激发医务工作者的责任心、是否有助于体现医务工作者的劳动价值，当成检验每项改革措施可行性和有效性的试金石。
行业自律的作用，不仅表现在其相对较强的专业判断能力，还在于获得同行认可。因此，如果我们紧紧围绕如何充分激发医务工作者的积极性、充分发挥医疗行业的自治自律作用而采取一系列有效措施，就可以指望广大医务工作者切实遵循人民所期盼的“四项基本原则”：掌握特殊的知识技能并持续改进；建立有效的行业自治并不断完善；保护合理的患者利益并始终不渝；推动公益的社会规范并身体力行。
加强专业素养和职业道德教育固然重要，但应该客观地认识到，医务工作者是人不是神，不可能自动地将上述原则作为自己行为的准则。作为“自然人”，他就会有“七情六欲”；作为“经济人”，他就会在市场经济条件下追求一定的经济利益；而作为“社会人”，他又会具有一定的社会责任感。所以，从大量国际经验来看，“社会契约”需要双方遵守，缺一不可。也就是说,如果社会（甲方）要求医务工作者（乙方）履行医务工作者上述神圣的“四项基本原则”，那么，社会（甲方）就必须履行三项重要承诺：给予乙方稳定而较高的经济收入、赋予乙方充分的行业自主权、对乙方树立崇高的社会尊重。
