关于公开征求《浙江省省级基本医疗保险医疗费用总额预算管理暂行办法》意见的公告

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                                                                                                                                2016年11月10日

浙江省省级基本医疗保险医疗费用总额预算管理暂行办法

(征求意见稿)

    根据国家人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）文件精神，深入推进省级公立医院综合改革，经研究，决定实施浙江省省级基本医疗保险医疗费用总额预算管理，特制定本办法。

一、本办法适用于省级医保经办机构与省级定点医药机构（含医疗机构和零售药店，下同）之间的医疗保险费用结算。

二、按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导省级定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好省级基本医疗保险费用结算工作。

三、本办法所称的医疗费用包括省级职工基本医疗保险、省级子女统筹等省级医疗保险参保人员（以下统称省级参保人员）在省级定点医药机构发生的以下费用：

（一）普通门诊医疗费用；

（二）规定病种门诊医疗费用；

（三）住院医疗费用；

（四）购药费用；

（五）其他医疗费用。

四、建立由省人力社保厅牵头，省财政厅、省卫生计生委、浙江省省级医疗保险服务中心（以下简称省医保中心）等部门和单位参加的省级基本医疗保险费用结算管理联席会议制度，负责审定年度总额预算方案，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。

五、对在省级定点医药机构发生且符合省级基本医疗保险开支范围的医疗费用（以下简称医疗费用）实行总额预算管理。各省级定点医药机构年度医疗费用预算总额应在年初确定，年末结合省级定点医药机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

新增的省级定点医药机构在首个费用结算年度内发生的医疗费用，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。

六、每年4月底前，省医保中心根据上年度各省级定点医药机构的医疗费用决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，调节系数根据上年度医疗费用变化情况、杭州市医疗保险总额预算情况、省市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：

当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；

一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；

特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。

特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费用，以及单次住院费超过该省级定点医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费用；一般费用是指参保人员在该省级定点医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费用，省医保中心可根据实际管理需要将该医疗机构的外配处方费用纳入一般费用预算范围。

总额预算方案应充分征询相关省级定点医药机构的意见，报经省级基本医疗保险费用结算管理联席会议审定后予以下达。

七、省医保中心对省级定点医药机构采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费用。

八、省级定点医药机构每月申请拨付的医疗费用在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。

省医保中心采用抽样审核或全面审核的方式对省级定点医药机构报送的上月医疗费用进行审核。省级定点医药机构申请拨付的医疗费用在扣除违规费用后，由省医保中心在每月20日前按95%的比例拨付。

九、省级定点医药机构在年度内发生下列情形时，省医保中心可根据省级定点医药机构的实际情况，对该省级定点医药机构的预算额度进行调整：

（一）省级定点医药机构扩大规模的；

（二）省级定点医药机构发生重组、兼并、破产、歇业的；

（三）省级定点医药机构被暂停服务协议的；

（四）省级定点医药机构被取消定点资格终止服务协议的；

（五）其他需要调整预算额度的事项。

（六）预算额度调整超过20%，须报经省级基本医疗保险费用结算管理联席会议审定。

十、省医保中心负责制订绩效考核指标，对各省级定点医药机构实行绩效考核。其中，门诊绩效情况主要考虑省级定点医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。每年2月底前，省医保中心根据上年年初预算额和绩效考核指标，按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。

（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：

1.在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

2.在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

3.低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费用。

（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费用按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：

1.超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

2.超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；

3.超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。

十一、除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。

十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费用部分。

年度决算总额按以下公式计算：年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。

十三、按照省级基本医疗保险管理有关规定，对省级定点医药机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，终止其医疗保险定点服务协议。

十四、每年3月底前，省医保中心应对上年度各省级定点医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：

清算金额=年度决算总额－个人现金支付的自负部分医疗费用－已按月拨付的基金。

十五、药店年度医疗费用清算方案由省医保中心根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。

十六、在省级定点医药机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在省级定点医药机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费用，由个人现金支付后再向省医保中心申请报销，在该省级定点医药机构发生的费用应计入各相应省级定点医药机构预决算额度内。

十七、参保人员有异常就诊情况的，省医保中心可在调查期间暂时改变其结算方式，其在省级定点医药机构就医配药发生的所有医疗费用均须由个人现金支付后再向省医保中心申请报销，在该省级定点医药机构发生的费用计入预决算额度内。

十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。

十九、省级定点医药机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。

二十、本办法自2017年1月1日起实施，由省人力社保厅负责解释。

                                                                                                                        省人力社保厅 省财政厅

                                                                                          2016年11月 日