[财新网]村医给总理提建议：补贴新政应该改什么
财新网（2015年01月29日）
【财新网】［编者按］从赤脚医生制度建立至今，中国村医为农村基层的医疗服务“兜底”，却始终面临认同困境。“半农办医”身份尴尬，待遇低，保障少，培训缺乏……问题由来已久，却始终难以彻底解决。近日的国务院常务会上，总理李克强表态要支持村医制度的发展，国务院常务会提出了多项政策，这颇令村医们振奋，但也有不少顾虑。就有关政策具体将如何设计，常年活跃在互联网社交媒体上的黑龙江村医，网名“同强医生”的李同强撰文，对于如何才能对症下药，直抒村医们的苦恼，并提出建议。
在2015年1月19日国务院常务会议上，李克强总理对乡村医生群体的重要作用给予了进一步肯定。总理提出，在社会主义初级阶段，大力发展乡村医生，切合现阶段农村居民的需求。
对于亟待解决的村医目前面临的整体待遇偏低的问题，总理提出政府不能采用“养人”的办法，而主要应该依靠政府购买服务的方式，将当年财政的基本公共卫生服务费通过政府购买服务方式，全部用来补贴村医。
那么未来的村医收入水平是否能够得到改善？显然，根据总理提出的要求，政府购买的定价和方式将决定村医的收入水平。新政细节尚不明朗，能否改善目前村医的状况仍有待商榷。
现有制度的问题是，按目前农村的现状，村医并不能全部拿到国家真金白银投入的向村医购买服务的经费补贴。
当前，村医的补助由三部分构成：公共卫生经费、一般诊疗费、基药补助经费。所有的补助发放均与人口数量相挂钩，有的是与常住居民人口挂钩，有的是与参加新农合的人口数量挂钩。
公共卫生经费补助为每村民每年12元*常住居民人口数；一般诊疗费补助为10元*参加新农合人口数；基药零差价补助为每村民每年5元*参加新农合人口数。
按每位村医管理1000居民的标准，以上补助村医每年可以获得补助为：12元*1000居民+10元*1000居民+5元*1000居民=27000元。
但从新医改以来具体执行情况来看，村医拿不到这么多。文件中大多要求各地应根据本地财政实际情况来制定执行，各地投入是否能够确保足额到位，直接影响当地村医的收入水平。从执行效果看，每年绩效考核后的公共卫生经费补偿情况尚不理想。
据四川一位同行透露，本村户籍人口是3100多人，2014年底其村卫生室定额补助7000元，公卫补助及其余各项补助总计获得18000元左右，三个村医平分，每人每年实际仅获得约6000元。
卫生部曾经出台过一个补充规定，就是各地应该把公共卫生经费在春季或按月预先拨付给村医80%，而其余20%经费则做为年终考核部分。显然，各地并未能按照国家要求严格执行政策。
在被问及村医补助为何总是不能足额到位时，乡镇卫生院的的理由几乎异口同声都是村医未能合格完成公共卫生任务指标，但乡镇卫生院将大部分公共卫生补助经费考核掉，在政策上也是存在违规之处的。卫生院考核掉村医的补助经费越多，对其本身越有利益，政府应该对此加以重视并做出调整。
根据现有规定，乡镇卫生院既做为考核者同时又是受益者，既是裁判员同时又上场踢球。国家所拨付的公共卫生费为每居民每年30元，卫生院与村医按照6：4的比例共同分配这笔经费。而在实际情况中，二者在经费分配村医显然处于弱势地位，且二者之间存在利益竞争关系。
在原有政策执行过程中暴露出了绩效考核制度在公平公正、开放透明、民主监督的原则上存在缺失。应该说，农村公共卫生服务工作依然面临很多亟待解决的问题，形势很严峻。
当然，这其中同时也存在村医自身公共卫生服务水平还不高的因素，有乡镇卫生院对于公共卫生政策执行管理有偏差的因素，也有城镇化导致的农村居民流动性加大，户籍居民与实际居住人口差异性等因素，这都增加了村医推进基层公共卫生服务工作的难度。
值得指出的是，在新型农村合作医疗与基本药物实行过程中，村医的收入情况更不乐观。基本药物实施零差价制度后，现有补贴不足以抵偿以往的药品收入，村医收入比以往大为降低。
据山东一位大学不愿透露姓名的教授调研，山东莱阳的农民每年缴纳新农合基金100元，村卫生室新农合门诊报销每位农民每年最高只能使用60元的最高限额，而农民使用这60元购买的大多为零差价的基本药物，村医是没有利润的。而在单县的政策是新农合报销超过限额后，则会从村医工资条中扣除。而一般诊疗费的发放也经常会受到参合人数的定额限制，村医每年所能获得的诊疗费基本维持在几千元不等。
因此，村医在公共卫生服务、基本药物制度与新型农村合作医疗当中所获得的收入直接受当地政策影响。据了解，村医全年所获得的政府购买服务经费普遍基本维持在1-2万元左右的水平，许多地区甚至更低。
政府购买村医服务，在一定程度上，相当于政府给村医规定了一个政府计划定价下的上限工资。但对于优秀村医人才来说，这意味着多劳未必多得。收入和付出不挂钩，必然降低村医工作的积极性。
当然，从积极的意义上讲，目前政府购买服务的方式，对于农村医疗也起到了一定的基本保障作用。但未来的新政还应该根据基层情况做出调整。
尤其是，应该进一步明确并提高政府购买村医服务的补贴标准，该预拨的要足额到位，该考核的部分严格执行，考核者做到不缺位，不越位，使村医工作干得明明白白，补助拿多少一目了然。
