[健康报]明天，会不会无抗菌药可用

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健康报（2015年01月30日）

          数十年来，抗菌药物在疾病治疗和促进农业生产方面居功至伟，但抗菌药物在使用过程中会诱导产生具有耐药性的抗性菌株，细菌耐药性的产生和扩散对人类健康和生态环境又产生了新的威胁。
          2014年岁末，美国疾病预防控制中心评出年度十大公共卫生挑战，其中，最终可能导致人类无法抗击各种细菌的抗菌药物耐药性问题，仅次于埃博拉疫情居于十大公卫挑战的第二位。
          携带1种以上耐药菌的患者达50%
          在各种耐药性细菌中，鲍曼不动杆菌因其广泛耐药而被视为医生和患者的噩梦。
          “鲍曼不动杆菌是目前国内大多数医院普遍遭遇的最为头疼的耐药菌。”上海交通大学医学院附属瑞金医院院感科主任倪语星教授说，《2013瑞金医院细菌耐药监测手册》中的数据显示，该院2013年监测到鲍曼不动杆菌546株，这种细菌对常用抗菌药物基本上都耐药。
          中国工程院院士、新发传染病国家重点实验室共同主任、香港大学微生物学系传染病学讲座袁国勇教授也在为此担忧。他和同事在临床工作中发现，香港大学教学医院所收治的几乎每一位曾在中国内地住院就医的患者，都被多重耐药性细菌所感染或定植，其中就包括鲍曼不动杆菌。
          倪语星说，除了鲍曼不动杆菌以外，常见的肠道细菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，现在都对常用的抗菌药物产生了很高的耐药性，甚至对以前有特效的碳青霉烯类也产生了耐药。这类“泛耐药”或“全耐药”细菌，仅多粘菌素、替加环素等一两个药还有效。
          近年来，我国抗菌药物耐药情况日趋严峻。据统计，当前我国发生金黄色葡萄球菌感染的患者中，约有50%以上的患者携带MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。而根据2011年CHINET数据显示，MRSA对β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率分别为78%、88%、68%和75%~85%。
          “保守估计，目前我国携带1种及1种以上耐药菌的患者在50%以上。”在中华预防医学会医院感染控制分会副主任委员、浙江大学医学院附属第一医院肖永红教授说，我国临床上抗菌药物耐药患者数不胜数。特别是在ICU中，一些外科手术很成功的患者，很多都因超级耐药细菌感染导致死亡。最常见的就是术后患者出现呼吸道感染，进而发展为菌血症，呼吸衰竭、高烧不退、大量浓痰。当出现无药可用的情况时，患者的生命就受到严重威胁。
          农业大量使用抗菌药是根源
          我国是抗菌药物使用大国，2007年的一项调查显示，我国抗菌药物年使用量为2.1亿公斤，并且46%的用于畜牧业。另有研究指出，我国每年有 5000吨~7000 吨土霉素和 750吨~1000 吨金霉素用于动物养殖；农业生产使用的抗菌药物种类已经包括全部医用抗菌药物种类。
          “如果过去抗菌药物耐药只是医疗问题，而现在已经扩展到人、动物、环境等诸多方面。”肖永红表示，在医疗领域，国家卫生计生委近年来连续开展抗菌药物临床应用专项整治行动，使得我国临床抗菌药物合理使用逐步规范，但在农业领域，抗菌药物管理却仍处于失控状态。
          “耐药菌的产生根本上是一个农业问题。”袁国勇指出，由于日常在动物饲料中添加抗菌药物以促进动物生长发育，耐药菌及抗药基因在食用动物中得到筛选富集。细菌随动物粪便污染水、土及农业制品，人类通过摄取食物而获得这些耐药菌及其基因。
          香港一项纵向研究显示，从2008年~2013年，产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）的大肠埃希菌在食用类动物（鸡、猪、牛）中的检出率在增加。近70%的鸡、80%的猪、50%的牛携带这些菌株。动物携带的产ESBL的细菌，不仅对青霉素、头孢菌素等抗菌药物广泛耐药，同时对四环素类、氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类抗菌药物耐药，而这些药物在动物的饲养以及治疗中被广泛使用。由于我国抗菌药物使用量大、分布范围广，因此在污水处理厂、地表水、污泥、沉积物、土壤和生物样品等多种环境介质中都有检出。其中，四环素类、磺胺类、大环内酯类和喹诺酮类是检出率较高的几类抗菌药物。
          2014年岁末，媒体关于我国河流和自来水中“发现大量抗菌药物”的报道引发了公众对饮用水安全的广泛担忧。有研究显示，黄浦江中抗菌药物污染最严重的是磺胺类和四环素类抗菌药物污染，长江口主要的抗菌药物污染是氯霉素类和磺胺类抗菌药物污染。从整个中国地表水的污染情况来看，污染占比最大的是氟喹诺酮类和磺胺类抗菌药物。
          虽然许多抗菌药物的半衰期较短，但由于其频繁使用并易于进入环境，大量抗菌药物的残余导致形成“假持久性”现象，成为环境中的一类新型污染物，诱导出现了大量耐药菌。
          目前，已有研究将抗菌药物抗性基因（ARGs）定义为一类新型环境污染物。环境中ARGs主要来源于长期使用抗菌药物的病人排泄物和畜牧水产养殖业中的动物粪便污染。环境中的ARGs通过水流、雨水冲刷和地表径流等多种途径，进行传播和扩散。研究者已在污水处理厂、河水、沉积物和土壤等多种环境介质中检测到ARGs的存在。有研究对15个污水处理厂（中国11个和国外4个）活性污泥中14种四环素抗性基因的污染状况进行调查，结果发现，6种抗性基因在15个污水处理厂污泥中检出率为100%。另一项研究则显示动物粪便施肥后的土壤中ARGs数量明显增加，这表明土壤是抗性基因的另一个重要储库。
          专家指出，我国人口众多，同时畜牧养殖和水产养殖业规模庞大，人用和兽用抗菌药物使用量较大，由此造成的ARGs污染问题不容忽视。我国关于ARGs污染的研究工作已经开展，但尚处于起步阶段，对于ARGs在环境中的迁移、扩散以及生态风险等研究还有待加强。
          院感防控还是软肋
          抗菌药物滥用和院内交叉感染是细菌耐药性不断增加的“医源性”温床。近年来，我国大力加强抗菌药物合理使用工作，局面有所改观，但院感防控还是软肋。携带或者感染耐药菌的住院患者未能采取适当的感染控制措施或未遵医嘱注意个人防护，抗药微生物及其基因在医院内得到筛选和扩增。医院内过于拥挤而感染控制措施不足，更加助长耐药菌在病人中的交叉感染与扩增。
          对于部分医院管理者而言，医院院感科是一个“只看到投入，看不到产出”的科室，对其重要性的认识还不到位。“目前，不少医院对耐药菌所采取的态度是只要不做耐药性测试，就无从知道有关情况，不必影响医院形象，最后也就不必控制了。这是目前医院内耐药细菌泛滥的原因。”袁国勇说。
          上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、急诊监护病房主任陈尔真指出，细菌感染分为社区获得性感染和医院内获得性感染两类，这两类感染细菌的类型不同，细菌的耐药性也不一样。一般而言，社区获得性感染的细菌对抗菌药物相对比较敏感，因为它暴露在抗菌药物面前的机会很少。医院里由于经常用抗菌药物，容易选择耐药细菌。耐药细菌能够在医院内播散，也有可能传播到社区，使社区获得性感染的病原菌也出现耐药。
          “医学界有一个较为通俗的说法：整个ICU里的耐药菌感染代表了整个医院未来耐药菌感染的趋势。”上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科主任瞿洪平教授说，国内外研究显示，院内感染中近1/4左右是在ICU内发生的。ICU是收治感染患者最集中的科室，这就决定了ICU里有很多的耐药菌感染。
          瞿洪平说，由于ICU内患者大多多重感染、命悬一线，医生等不及药敏结果，以经验性用药为主，且选用药多为强度广谱抗菌药，否则可能难以挽救患者生命。但长时间在整个治疗中使用广谱的抗菌药物，最终筛选存活下来的都是一些不敏感的细菌，一旦在病房中的密度和强度升高导致感染，后续治疗将非常棘手。这也是抗菌药物在不断升级，但最终病原微生物的耐药性始终“魔高一丈”的原因之一。
          “瑞金医院有很多外地患者，他们携带了当地比较流行的病原微生物，如果医院早期没有做好防控可能就会跟医院所在病房引起交叉感染，不同细菌之间的杂交和变异，最后产生新的耐药现象，这一环节如果失控，后果将十分严重。”瞿洪平说。
          “根据规定，超级细菌感染患者需要单间隔离。”肖永红举例说，我国大型医院普遍人满为患，按照住院病区2000张床位满员，且其中10%的患者携带耐药细菌计算，则需要200个相对独立空间，难以实现。
          此外，包括媒体在内，对于细菌耐药、抗菌药物合理使用以及院内感染的科普宣教，相比于糖尿病等慢病而言，相去甚远。更重要的是，目前院感患者消毒隔离措施包括消毒水、用品消毒等都没有收费依据，包括ICU在内，每位患者的消毒隔离也没有收费，这部分其实需要有相关支付政策。
          迅速行动已刻不容缓
          采访中，专家认为，面对耐药菌带来的巨大威胁，迅速采取更为有效的行动已刻不容缓。
          有学者提出，我国应对各地区进行全面而广泛的调查和检测，确定我国抗菌药物的污染水平及主要抗菌药物类型。政府根据调研结果，制定我国各介质中的抗菌药物含量标准，并制定相应的法律法规进行管理，严格控制抗菌药物的使用。加强ARGs污染现状和环境行为研究，及抗性基因的产生、传播和扩散的分子机制研究，进而评价其对生态环境和人类的影响。
          袁国勇建议，必须严禁将抗菌药物加入动物饲料作为促生长剂的做法。抗菌药物只能用于治疗病畜，其使用必须严控。通过提高生物安全措施并改善卫生条件而不是滥用抗菌药物来保证动物的健康。由于我国严重的耐药菌问题，提倡公众只食用和饮用煮沸或煮透的饮品和食品。
          袁国勇同时建议，定期由疾控或上级医政部门独立收集医院耐药菌有关数据资料，监察其真实情况，并向社会公布。
          肖永红对此也表示赞同。他说，从理想状态考虑，细菌耐药监测无疑应该从被动监测转变为主动监测。目前，全国细菌耐药监测网约有国内1半以上三级医院加入，但只是回顾性的总结分析日常分离细菌抗菌药物耐药情况，对于未来耐药趋势无法判断，预警作用很小。而如果改为第三方监测，通过多中心的数据分析，则可以前瞻性地预估我国抗菌药物耐药情况，提早预警。
          肖永红坦言，目前我国对于抗菌药物耐药问题还重视不够，在科技研发、控制技术等经费投入还需加强。
          “医院要加强抗菌药物使用的管控，杜绝因为抗菌药物滥用而导致的耐药性增加。”陈尔真说，在这个过程中医务人员是关键，要通过培训让医务人员规范使用抗菌药物。
          倪语星介绍，瑞金医院每季度会将全年细菌耐药监测数据进行分析统计，每年做成小册子发给每位医生。医生从中可以直观的了解到目前医院临床中主要存在的耐药菌种类，对不同抗菌药物的敏感程度等。手册中还有很多善意的提醒，比如根据细菌敏感试验如何选择抗菌药物，应该怎样避免耐药等。“医生只有清楚地认识到细菌耐药的现状，才能更有效提升合理应用抗菌药物的积极性。”
          针对院感控制，陈尔真强调，医院从医疗流程到环境布置，必须要符合院感的管控，要常规地监测医院感染发生率，如呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染、切口感染等。一旦有异常波动，要及时查找原因给出控制措施。同时，加强人员培训，提高全院所有人员对院感防控的依从性。
          据了解，目前，院感发生率在国际上为5%~10%，瑞金医院院感发生率控制较好，仅为3%。倪语星说：“全院上下所有人都与院感控制相关，医生、护士、护工、工勤人员，只要有一个环节不到位，都会造成院感的流行。”
          倪语星坦言，院感工作还需获得更多的资源和投入，以便更加有效率地开展院感防控工作。“比如我们现在在建的一座新的病房大楼，要求引进一种专门用于清洗拖把头的洗衣机。以后所有科室都要来领统一集中清洁处理过的拖把。过去一个拖把不知道拖多少房间，是否清洗干净、有效消毒也没有保证，实际上反倒造成了细菌的扩散。”
          “医院对院感只有投入没有产出，现在大家觉得院感是赔钱的，但院感最大的产出是预防患者发生感染。”倪语星提出，国家相关部门应加强顶层设计和政策引导，促使医院在院感方面加大投入。比如，对于因院感导致的医疗费用不予报销，那院感不是赔钱而是帮医院省钱，患者不发生感染，住院天数、病死率也会随之下降，医院的各类医疗指标也是往好的地方走，把患者的安全放在第一，观念就转变过来了。
          专家指出，医院内交叉感染的发生反映的只是冰山一角，更大的“冰山”就是被细菌定植的患者群体。在情况尚未失控之前，必须采取预防措施，如加强对高风险的住院患者（例如从其他医院转来的患者及长期住院患者等）进行筛查和评估，加强医护人员和就诊者手部卫生和医院环境卫生管理等。
          “我在荷兰学习时，当地医院就非常严格，首先做检查，把我的手指甲、鼻孔都做了细菌培养，如果携带了耐药细菌的话就必须先清除掉或不要来上班了。”陈尔真说。
          “对所有接受抗菌药物治疗的患者，应在他们在办理入院手续或在药房等待取药时，发出医嘱卡或医嘱纸。”袁国勇说，香港大学深圳医院使用的医嘱卡中就明确提示患者，使用抗菌药物可治疗细菌感染，但同时亦会杀死身体内的正常细菌，及增加感染抗药性细菌的风险。为了保障使用抗菌药物者的健康，患者应注意时刻保持手部卫生，饮水和食物必须彻底煮沸及煮熟；坐厕前先用酒精清洁厕板等。