[健康报]打好公立医院公益性保卫战

2015-03-31  健康报

          公立医院出现公益性淡化现象不是一天两天的事。笔者认为，新一轮公立医院改革不仅要通过建立第三方，分离出举办公立医院的职能，同时强化卫生行政部门宏观监管的职能，更要完善举办主体和公立医院内部法人治理结构和机制、扩大外部社会参与和监督制约以维护各方利益，最终达到高效和公益目标。
          公立医院公益性无“制度”保证
          管办分开、政事分开改革后，公立医院运行效率是否得到提高，是各地医管中心和医院重点关注的问题。但如何保证公立医院公益性却被有意无意地忽视了。有观点认为成立医院管理中心，就是要加强政府对医院的监管，保证其公益性。这种看法似是而非，因为按照目前的制度设计来看，各地成立的医院管理中心这个第三方，既要代表医疗机构作为市场主体，又要保证自身的公益性，这两个设计目标本身是相互矛盾的。如果第三方仍然承担公益性监管义务，那么医院管理中心将会和卫生行政部门的管理产生职能交叉，医院管理中心会成为“第二卫生局”。既然以前的“第一卫生局”没有管好，没有理由相信“第二卫生局”可以管好，公立医院改革岂不是又会回到“管办不分”的老路上？因此如果将第三方性质定位于政府职能部门，公立医院的“公益性”是难以得到保证的。按照目前各地“两分”改革的管理架构和医管中心的职能划分来看，医疗机构的公益性并无显性的制度保障。
          内地“两分”改革的基本做法是借鉴了香港医院管理局的经验，因此有人认为既然香港医院管理局可以保证医院公益性，就可达到相同的效果。香港医院管理局医院的确保证了医院的公益性，但我们应该注意到这样一个事实，香港几乎所有居民都进入了医疗保障体系，90%以上的医疗费用都由政府承担，医疗费用由卫生福利及食物局拨给医院管理局，再由医管局拨付给医疗机构。换句话说，香港医院管理局握有医疗经费这一控制医疗机构的指挥棒。而大陆则不一样，一方面目前居民城镇职工医保个人自费比例在40%以上，新农合个人自费比例在60%以上，还存在一定数量的自费就医人群，政府还不能通过购买医疗服务来调控医疗市场。另一方面，政府对城市综合医院的投入占其业务收入的比例在10%以下，无法从经济手段上控制医疗机构。
          尽管医疗卫生服务产品由于市场失灵要求政府来干预，但政府的干预也存在着内部缺陷，即“政府失灵”。管办分开后，卫生行政部门相对独立的地位有利于加强监管责任，但同时会加剧与医疗机构之间的“信息不对称”现象，使监管能力和方式面临更巨大挑战。这些挑战主要表现在宏观管理层次较低、行政法规不完备、监管手段单一、配套改革不到位和社会支持程度低等方面。单靠卫生行政一个部门的监管，难以实现对医疗机构的监管目标。
          建立保障公益性的“第三部门”体制
          建立相对独立的“第三方”机构履行办医职能。建议成立独立于政府的第三方（公立医院管理中心）来代表政府履行办医职能，以此实现公立医院所有权与经营权分离，并清晰界定其所有者和经营者的权益。为确保公立医院的非营利性和公益性，理事会成员不仅要包括国资、卫生、财政、计委等政府有关部门人员, 还应有社会民意代表和法律、财务等专业人士共同组成, 通过人员结构多元化来起到多元制衡、有效决策的作用。医管中心所有者权益和职能，应该包括审核医院重要行政人员任命、监督医院资产运营、审定医院的发展方向和规划、监督医疗服务的社会效果、保证公益性目标的实现等。各县可以根据本地实际情况和卫生行政部门、地方国资委协商确定其职能，确保实现公立医院的公益性。
          健全公立医院内部法人治理结构和机制。在医院内部经营上，实行院长责任制。院长需是职业化管理者，有充分的人事、分配和经营自主权。同时，医院监事会应引入外部监事、员工监事, 以强化监督与评价的能力。建立兼顾效率和公益性的合同绩效考核和评价标准，并以此为依据，对董事、监事、执行层成员支付报酬。合同绩效目标完成情况不好者，将被终止合同。
          建立以卫生局为核心的多元外部监管机制。第一，地方国资委作为医管中心的委托者，应加强对医管中心的监管，确保公立医院国有资产保值增值。第二，卫生行政部门可以从直接举办公立医院的事务中解脱出来，加强宏观监管职能。第三，加强监管立法，强制信息披露。目前我国公立医院管理运行缺少明确医院产权属性的基本法律，监管方面的法律法规相对较少。卫生行政部门要定期发布医院数量、质量、价格和费用信息，引导病人选择医院、医生。第四，加强社会监督。通过引入外部理事、外部监事、建立投诉机制等强化社会参与和监督。
          推进“管办分开”配套改革。第一，政府与公立医院的财务关系应由直接投入向购买服务转变。一方面需要不断完善城乡基本医疗保险制度，提高筹资水平和保障水平，积极探索支付制度改革，既要保障基本医疗服务的公益性，又要对公立医院行为形成有效制约；另一方面需加大政府投入解决公立医院历史欠债问题，之后政府应依据医院的绩效表现，决定其投入和支持力度以消除其营利动机。第二，改革公立医院的人事制度，推进全员劳动聘用制，促进医院管理层的职业化和卫生人才的合理流动。第三，改革公立医院的价格制度，推进城乡医保机构与医疗机构的契约化团购机制，减少政府对公立医院不合理的行政性价格管制。