[健康报]“医患关系，我们将持续关注”

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健康报（2015年3月6日）

          去年3月7日，两会期间，89名政协委员共同签署联名界别提案，提出修改《中华人民共和国治安管理处罚法》，针对在医疗场所发生的暴力伤医，将医疗卫生机构纳入到公共场所范畴。
          如今界别提案的落实情况如何？对于处理医疗纠纷，医卫界的代表委员还关注哪些问题？在依法治国的大背景下，他们又有什么新的期待？
          在上述提案提出整整一年的时间点上，我们再次把视线锁定在医患关系这一社会各方共同关注的话题上。
          “各方都在努力，在往好的方向发展”
          去年“紧急提案”引起强烈反响，有关部门非常重视。2014年4月22日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部等联合发布《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》。其中，第一次把在医院里违法的6种行为，跟治安处罚法的犯罪行为进行有效的解释，给量刑判罪提供了重要的法律依据。
          作为去年界别联名提案的发起人，全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌锋在接受记者采访时表示，上述《意见》在一定程度上确实遏制了发生在医疗机构内的各类违法犯罪行为，压制了违法犯罪分子的嚣张气焰。“去年一年，我国在解决医患关系问题上，确实做了很多努力。”
          2013年12月20日，中央综治办等11个部门联合印发《关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》，并召开全国视频会议进行部署。
          2014年3月15日，公安部制定《公安机关维护医疗机构治安秩序六条措施》，要求公安机关在处理涉医违法犯罪时必须坚持执法必严、违法必究。
          此后，公安部和国家卫生计生委先后联合印发《关于加强医院治安保卫工作的通知》和《关于认真贯彻落实习近平总书记等中央领导同志重要指示批示精神切实维护医疗机构治安秩序的通知》。
          2014年4月21日，国家卫生计生委印发《关于认真落实公安机关维护医疗机构治安秩序六条措施的通知》，指导三级医院和有条件的二级医院设立警务室等。
          对此，全国人大代表、温州医科大学校长瞿佳表示，确实感受到在过去一年中，对伤医、闹医事件的处置更加有效，医生执业环境和医疗秩序得到了改善。“公安部加大了对涉医违法犯罪事件的惩治力度，向全社会表明了公安机关维护医疗机构治安秩序的坚定决心和鲜明态度，这一步迈得非常关键。”
          瞿佳向记者提供了一组数字：一年以来，公安系统提前处置苗头隐患，控制扬言伤医人员1480人，及时制止发生在医院的现行违法犯罪行为3386起。自2013年年底维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动开展以来，破获涉医刑事案件639起，刑事拘留657人，移送审查起诉262人，查处涉医治安案件2034起，治安管理处罚2061人。
          “这就说明，各方都在努力，形势在往好的方向发展。”凌锋说。
          处理医疗纠纷不能完全依赖公安部门
          在去年两会上，瞿佳提出应当明确将医疗机构定为法定公共场所的建议。他告诉记者，关于自己提出的应给予医疗机构特别安全保障的建议，公安部治安局局长曾多次来电话和他探讨。
          在经过认真研究后，公安部门提出，我国刑法、治安管理处罚法对扰乱单位秩序和公共场所秩序等违法犯罪行为的处罚都有明确规定。比如，刑法第290条“聚众扰乱社会秩序罪”和第291条“聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪”，在司法实践中都是适用于医疗机构的，而且无论是社会秩序还是公共场所秩序，都同属于公共秩序范畴。因此，是否将医院明确列入公共场所并不影响法律对医疗机构的保护，也不存在公安机关执法无依据的问题。
          公安部门表示，无论是急诊、门诊候诊区等开放区域，还是行政办公、病房、库房等非开放区域，只要发生扰乱正常秩序等违法犯罪活动，公安机关都将依法查处，对违法犯罪分子的打击处理不会因发生地点和部位而受影响。但如果将医院的安全责任全部由公安机关承担，既没有法律依据，也不符合实际。比如，比医院开放程度更高的地铁、公交、金融网点等单位，也都是由单位负安全主体责任，这既是法律赋予单位的权利和需承担的义务，也是我国现阶段国情和单位内部治安保卫工作体制所决定的。
          对此，瞿佳表示，目前全国共有数万家医院，如果完全由公安机关承担医院的安全保卫工作，会超出公安机关的能力，世界各国也不是完全依靠警察负责医院安保工作。因此，对于医疗纠纷的处理，也不能完全依赖公安部门，需要内外结合共同发力。
          “但首先要明确的是，在推进依法治国的大环境下，法律是一条不能触碰的红线。公安机关需要提高快速反应和现场处置能力，对医疗机构的报警求助，公安机关必须第一时间出警、第一时间果断处置，及时控制局面，将危害降到最低程度。更为重要的是，要坚决依法打击处理暴力伤医违法犯罪，绝不拖延或降格处理，必须加大伤医闹医行为的违法成本。”瞿佳说。
          全国政协委员、农工党宁夏区委会主委戴秀英则建议，国家卫生计生委应尽快出台进一步完善医患沟通制度的指导意见，制定医患沟通实施细则，细化工作措施，明确责任要求。例如，建立一线科室、职能科室、院领导三级医疗纠纷医患排查预警制度，做好患者手术前和患者病情、治疗方案变化时的随时沟通，并在病历中做好记录等工作。
          全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民表示，应该鼓励媒体大量正面宣传医患关系，宣传医务人员先进事迹，而不应放大不和谐的负面事件，特别要坚决制止不负责任、扭曲事实、刻意抹黑医务人员的报道，如发现应严惩不贷，追究到底。
          遏制伤医不会一蹴而就
          暴力伤医是一个世界性问题。瞿佳介绍，美国2011年大约有2600起针对医务人员的非致命性袭击事件，78%的急诊科医生经历过至少一次言语或肢体上的暴力事件；2012年，法国发生涉医案件1.1万起；总人口只有800余万人的以色列平均每年发生涉医案件也达3000多起。这说明，希望从根本上杜绝医闹、伤医等问题难度很大。
          凌锋也坦言，改变一件事情不可能一蹴而就，就如同“病来如山倒，病去如抽丝”，遏制伤医、闹医需要有一个过程。
          “因此，对于伤医案件，我们应该全面、理性地看待，无论是对伤医、闹医等事件还是对医疗纠纷，都应以法治理念、法治思维依法处理，既要严厉打击、严密防范涉医违法犯罪，也要加强医疗制度、医德医风建设和医疗纠纷的疏导化解，努力从根源上解决问题。”瞿佳说。
          瞿佳透露，目前国家卫生计生委正会同有关部门研究将《医疗事故处理条例》修订为《医疗纠纷预防与处理条例》。拟在新《条例》中明确以下内容：一是完善医疗机构医疗质量管理体系，建立健全医疗质量监测制度和医疗安全责任制度，规范医疗执业行为，从源头上预防和减少医疗纠纷。二是要求医疗机构建立健全医患沟通机制和投诉制度，明确医疗行为中医患双方的权利和责任，引导患者通过正当渠道解决相关诉求，依法维权。三是规范医疗纠纷人民调解制度，明确医疗纠纷人民调解组织的法律地位，确立人民调解协议的法律效力，将医疗纠纷第三方调解机制法制化。四是大力推进医疗责任保险工作，健全医疗风险承担机制，建立与医疗纠纷人民调解紧密结合的第三方理赔机制，将医疗纠纷赔偿与医疗机构相分离。五是规范医疗损害技术鉴定制度，对鉴定机构的准入资质、职能，鉴定结论的法律效力等作出相应规定。六是建立多部门协调联动机制，协调解决医疗纠纷预防与处置工作中的重大问题，维护正常医疗秩序和医患双方的合法利益。
          “大家期待着，希望看到结果，包括新的法律法规出台，以及已有的法律法规的落地。”全国政协委员、中华医学会副会长吴明江说。
          依法治国法律依据必不可少
          与去年“紧急提案”的声势浩大不同，据记者初步了解，今年医药卫生领域仅有少数代表、委员在提案、议案中涉及医患关系问题。对此，吴明江在接受记者采访时直言，数量不多不代表热度消退，不代表大家不关注。
          “现在已经不是建议和呼吁的阶段了，是要脚踏实地解决问题了。”凌锋表示，目前公安部正在主持修订治安管理处罚法，通过这个机会，如果能将医闹事件等医院暴力事件的预防处理纳入法制调控之下，将更有执行力。
          温建民今年将对治安管理处罚法的具体修订内容，列入了自己的提案。温建民表示，虽然国务院及相关部委出台了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》《关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》等一系列惩处涉医违法犯罪、维护正常医疗秩序的文件和行动，在一定程度上遏制了发生在医疗机构内的各类违法犯罪行为，但由于这些文件只停留在“通知”“方案”等行政层面，缺乏对涉医违法犯罪分子的威慑力。
          温建民建议，在修订治安管理处罚法过程中，要充分吸纳全国政协委员、人大代表历年来对此问题的意见、建议，将威胁或伤害医务人员的人身安全、扰乱医疗卫生机构公共秩序、破坏医疗卫生设施设备或影响其正常运转等行为，列入相关条款，依法予以惩处。这其中主要包括4点，一是在医疗卫生机构私设灵堂、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅、堵塞大门或者以其他方式扰乱医疗卫生机构秩序，影响医疗卫生设备正常运行，强行闯入手术室、病房、抢救室、重症监护室、医院行政办公区等行为；二是非法携带枪支、弹药、管制器具或爆炸性、放射性、毒害性、腐蚀性物品进入医疗卫生机构的行为；三是非法限制医务人员人身自由，采取暴力或者其他方法公然侮辱、恐吓医务人员，殴打或故意伤害医务人员身体，故意损毁公私财物等行为；四是在医疗机构的公共开放区域和病房、抢救室、重症监护室等场所违规停放尸体的行为。
          “我们希望能采纳这个意见，因为在医患关系的解决方面，大家已经有一些共识。在法律范畴内能否保护医患双方的合法权益，违反这个法律是不是应该得到相应的惩罚，这些都需要进一步明确。”吴明江还进一步提出，对于修订后的治安管理处罚法的说明和解释也很重要。“依法治国，法律依据还是必不可少的。”
          建议
          设立医事法庭  提高案件审理水平
          据统计，2014年，全国发生医疗纠纷11.5万起，较2013年下降8.7%。但医闹事件、伤医事件仍屡屡发生。
          “采取大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔这样的方式维权，其实还是反映出我国解决医疗纠纷的途径存在重大缺陷。”在温建民看来，当前医疗纠纷处理面临着程序复杂、律出多门、诉程漫长、缺乏审理医疗纠纷的专业法庭和专业法官导致审理水平低下等一系列问题。
          温建民表示，当前由于医疗纠纷通过诉讼解决的增多且耗时漫长，使得医疗纠纷案件的平均审理周期大致是一般民事案件的3倍多。同时，医疗案件审理的复杂繁琐程度，超乎想象。比如，单从法律层面上看，人身损害赔偿有专门的机构进行鉴定，法官根据鉴定结论审理就是了，但实际结果并非如此，往往是上诉率居高不下。
          此外，审判人员不固定，缺乏专业素养。温建民说，以北京市海淀区人民法院为例，其地处三甲医院密集地区，也是全国审理医疗纠纷的标杆。但目前海淀区法院的医疗案件由一人专办转为全体法官都在承办，不仅如此，东升法庭、复兴法庭等海淀区法院派出机构也审理医疗纠纷案件，案件审理水平难以保证。“北京尚且如此，其他省（市）可想而知。”
          面对医疗纠纷案件的审理现状，温建民在与多位法律专家深入讨论后，决定将今年的提案聚焦于建立医事法庭。
          “首先，是要在全国各级人民法院设立医事法庭，指派业务素质高的法官组成，专门审理医疗纠纷案件，并对医疗纠纷案件审理程序作出具体规定。”温建民建议，医事法庭的法官应该由熟悉医学知识的法官担任，审判人员相对固定。其中，法院可以选派素质高、立志于医事法学专业的法官侧重培养，或实行有医学专家参加的陪审团制度。医事法庭可加强与当地卫生部门的沟通，邀请具有高级职称的医疗专家组成医疗纠纷案件人才库，在人才库随机选取医疗专家纳入人民陪审员队伍。
          温建民表示，医事法庭可在辖区主要医疗机构尝试设置巡回工作室，法官定期到巡回工作室参与医疗纠纷调解，充当桥梁，消除医患双方信息不对称、彼此不信任所导致的矛盾。
          “在依法治国的大背景下，只有法律不断完善，让医患双方都有据可依、有法可循，医疗纠纷处理才能真正走上法治轨道，相对应的医闹、伤医事件才能得到遏止。”温建民说。
          观点
          加快医改步伐 解决深层次问题
          除了在法律上寻求保护，更多的代表委员也清晰地认识到，当前医疗体制内深层次问题也是引发医患矛盾的导火索，不能回避。
          瞿佳表示，据国家卫生计生委统计，去年全国门诊量达到78亿人次，特别是大医院人满为患，有的医生每天门诊要接诊100多位患者，不少医务人员长期处于过度劳累状态，精神压力也很大，难以满足所有患者需要，这是医疗系统矛盾多发，易引发案事件的重要诱因。
          当前药价虚高以及高值耗材价格昂贵的问题也是导致医患矛盾的主要诱因。全国政协委员、北京大学第一医院院长刘玉村表示，当前取消药品加成其实只能解决药价虚高的部分问题，我国一些药品的出厂价格明显高于相邻的其他国家，这就是一个重要的问题。在高值耗材方面，同样一个吻合器在美国或日本仅售200美元，而在我国要卖到相当于1000美元，“我们医生也是不能理解的”。
          “所以我期盼着一系列医改措施快速落地，这样老百姓的就医感受也会有很大的好转，同时也可以让大医院医务人员由超负荷工作状态回归到正常轨道上。”刘玉村说。
          “暴力伤医案件频发，从根源上看，还是医药卫生体制改革滞后、看病难、看病贵问题尚未缓解造成的。随着医改进入深水区，新农合、城镇居民、城镇职工医保的覆盖面越来越广，筹资标准不断提高，相信在一定程度上也会改善当下的医患关系。”凌锋说。
          全国人大代表、浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸则表示，在人们普遍认为医患关系紧张、现有法律法规和政策都不能有效缓解医患关系的今天，更应该回到原点去思考一个问题：医疗行为从何处出发？医务人员应该做什么？
          “医生不仅要有精湛的医术，还要有仁爱之心。”陈海啸说，在决定成为一名医生之前，对于为什么选择了这个职业，每个人有着不同的考量。有人做医生是为了拯救生命，实现自我价值，有人做医生的动力则主要是对收入、财富和社会地位的追求。只过技术关，不过人文关，不能称其为是一名合格的医者。
          陈海啸提出，目前，执业医师法的修改已经提上日程，正在进行广泛调研。而修订之后的执业医师法应该在回归医疗本质的过程中重整医疗价值取向，明确医疗和医者的使命，明确医生和患者的关系不是冷冰冰的契约关系，更不是商业化的利益交换关系，要让医疗有温度，让行业有尊严。
          “当对从业者提出更高的要求时，实际上正是在保护这个行业。当医疗行为有了温度，医者有了尊严并珍视自己的职业身份，医患关系自然会被重新定义。”陈海啸说。