[健康报]临床路径难题如何解
2015-04-15 健康报
目前，临床路径已在全球多个国家和地区被广泛应用，我国亦从2009年开始在全国大力推动临床路径的试点、推广和应用工作。然而，制订中医/中西医结合临床路径仍面临着不少难题。
难题1
如何将个体化诊疗融入规范化过程
解决方案：有争议的部分从原则上把握
在中医临床实践中，个体化主要表现在两个方面。一是针对不同疾病或体质特征的人群，结合气候或地域等因素，采用不同的治疗方法，也就是因人、因时、因地的“三因制宜”；另一方面是在疾病进展过程中，根据被治疗者整体状态的变化调整干预措施，其中以辨证论治最具代表性。
诚然，临床路径是一种规范临床实践的方法，但它并不像很多医务工作者想象的那样会局限或僵化医疗决策过程。它更多的是强调从实践中来、到实践中去，从不同的层面梳理诊疗过程中的问题及解决方案，将其中公认的、有共识的部分固定下来，制定出相应的诊疗常规。对于有争议或尚未统一认识的部分，则只需从原则上去把握，给医务人员充分的自主空间。例如有的单病种中医临床路径只是限定某种情况采用某种相应的治则、治法，而不过多地去规定具体的用药，就是这种情况的具体体现。
难题2
如何做到持续改进和不断更新
解决方案：结合最新进展修订临床路径
随着医学的发展，无论中医还是西医都有新的进展，因此临床路径需要持续改进和不断更新，其中包括了有新的统一认识后，对中医/中西医路径中尚未统一认识的部分定期予以完善和更新。举个例子，某医疗机构的临床医师在治疗神经根型颈椎病引起的疼痛、麻木等症状时，往往按照西医常规，但经过长年的经验积累，他们发现手法治疗对这类疼痛也有很好的止痛效果，并将其作为该医疗机构的常规。
实践经验是临床路径制定过程中的重要参考依据，因此，把手法治疗纳入路径的前提是临床医师对这类问题首先采用了手法治疗。不过，由于开始制定路径时没有不同手法的效果证据，故只规定了需要进行手法治疗，并没有对选用何种手法做出推荐。然而在路径实施一段时间后，一个最新完成的国家攻关项目显示，颈部旋转提拉手法对这类颈椎病有较好的效果。因而，依据路径修订原则，结合最新进展，新修订的路径变为“必须采用颈部旋转提拉手法”对这类颈椎病患者进行治疗。这个例子既体现了如何将个体化诊疗融入规范化过程，也体现了如何在路径的修订过程中体现最新医学进展。由此可见，临床路径是一个持续的动态过程，并非一成不变。
难题3
如何整合名医经验、古籍等证据来源
解决方案：借鉴社会医学方法整合证据
不同的证据对同一个临床问题可能有多个类似的解决方法，也可能有多个不同甚至相矛盾的解决方法，所以证据整合是任何临床路径研发时均需要解决的难点问题，而中医临床路径证据的多样性和复杂性显得尤其突出。其表现如下：
1.辨证分型的方法难以统一。从辨证大法来讲，中医有八纲、病因、脏腑、六经等多种方法。具体到每个病种，该采用哪种辨证方法？是否需要根据疾病的不同阶段分别考虑不同的辨证方法？还是以一种方法贯穿疾病治疗的始终？长期以来，各种辨证方法都是以多个系统交叉组合的形式共存于临床实践中，但灵活性太大，模糊性强，不利于学科的发展和传承。
2.难以选择最优化的治疗方法。疗法多样化是中医药的特点之一，多个中成药或功效相近的干预措施，如汤剂、针灸、手法治疗等针对同一个临床问题的情况比比皆是，当其相关证据的数量和/或水平相当时，该如何选择？
证据的整合可以借鉴一些社会学、心理学或社会医学的方法。一方面通过证据的收集、评价和整理开展基于证据的正式性的高层次专家共识，将其作为统一认识、合理构建临床路径的证候分类基础；另一方面要细化临床问题，以证据的分级及推荐强度为参考，结合患者的个体差异等因素选择最优的治疗方法或最佳的疗法组合，必要时可进行一些验证性研究。
实际上，并非所有的问题都可以从临床实践指南中获得借鉴。中医古籍文献及近现代名医经验在中医传承过程中有着举足轻重的作用，对当代中医临证实践模式的影响不容忽视。此外，其他可能的证据来源包括高质量中西医临床研究结果、国家/行业标准、高等院校教材等现代文献。这些信息实际上承载了整个行业从古至今的观点、看法和实践经验，通过循证的方式有针对性地加以归纳、总结和提炼，解决当前实践中的临床问题，无疑将有利于提升医疗效果和服务质量。
