保险公司赔付条件为何如此严苛
05.08.2015 12:54
本文来源: 工商局
患重病理赔却遭拒
2012年6月，戴先生购买了一份某寿险公司推出的终身寿险及附加的提前给付重大疾病保险。为此，他每年需缴纳保费5189.8元，缴费期共15年。截至2015年，他已经交了3年。
2014年7月，戴先生突感胃部不适，前往当地医院诊治。医生检查后发现他的肝脏有严重问题，建议去专业的肝病医院进一步检查。同年8月，戴先生来到广东省中山大学附属第三医院诊治，期间进行了脾切除术和胃底静脉断流手术，花费近20万元。后因在广州治疗费用太高，且病情已有好转，戴先生便回到抚州市当地医院继续治疗。
2015年3月，戴先生忽然想起，自己曾购买过重大疾病保险，便通过电话联系该寿险公司，并亲自将自己的病历和相关资料送到该寿险公司抚州中心支公司。当时，该寿险公司工作人员给予的回复是，应该能得到理赔款7.7万元，加上3千元的分红，共计约8万元。
没想到，2015年4月2日，该寿险公司抚州中心支公司的工作人员向戴先生送来了书面通知，称根据《保险合同》规定，慢性肝功能衰竭失代偿期理赔（指因慢性疾病导致肝功能衰竭）需满足4个条件：1.持续性黄疸；2.腹水；3.肝性脑病；4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张，戴先生不符合条件3，即未患肝性脑病，所以不能赔付。
什么是肝性脑病？保险公司怎么突然以此为由拒赔？戴先生赶紧找到医生，询问肝性脑病的相关情况。医生告诉他，肝性脑病指的是肝功能受损导致脑部功能逐步丧失，患者会出现手脚发抖、丧失记忆力等症状，最终导致生活无法自理。听了医生给出的解释，戴先生非常生气：为何要患上肝性脑病才能报销医药费？难道说自己得的丙型肝炎和肝硬化就不是重病？保险公司的理赔条件为何如此严苛？但不管他怎么和保险公司协商，对方始终不同意理赔。万般无奈，戴先生日前向本报记者投诉。
合同约定不能赔付
6月29日，戴先生专程从抚州来到南昌，向记者讲述了事情的经过。
在戴先生提供的抚州市人民医院病历上，记者看到，戴先生被诊断为慢性肝功能衰竭。而保险公司出具的《理赔决定通知书》上，则写着“不承担理赔金给付责任”，理由是不符合《提前给付重大疾病保险》条款约定的重大疾病给付标准。戴先生告诉记者，当时，保险公司的理赔员告诉他，由于戴先生没有满足慢性肝功能衰竭失代偿期理赔的条件3（肝性脑病），所以不能理赔。
当日，记者和戴先生一起来到南昌大学第二附属医院，找到该院感染科主任医师孙水林咨询。孙水林告诉记者，肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征。简单说，就是肝功能受损引起脑部功能的障碍。如果肝脏受损非常严重，该病将很难治愈。当然，重症肝病的标准有很多，如深度黄疸、肝腹水等症状，肝性脑病只是其中之一，不能以此判断肝病是否严重。
为何保险公司要把肝性脑病列入理赔的硬性条件？记者来到该寿险公司南昌中心支公司。该公司营运经理徐女士称，在医学方面，保险公司也不是很专业，公司只是按合同条款的约定理赔。戴先生购买的是长期险种，全国赔付标准都是一样的。如果戴先生还有疑问，可以向该寿险公司抚州中心支公司咨询。
记者通过电话联系上了该寿险公司抚州中心支公司的理赔员吴先生。吴先生称，戴先生不仅不符合重大疾病赔付标准，而且，公司最近查出，他5年前就有肝病史，属于带病投保，因此更不能进行赔付了。记者追问，为何保险公司在签订合同之前，没有检查投保人的身体状况？吴先生回答说，如果对所有投保人进行全面的体检，成本太高，保险公司一般只针对风险较高或者年纪较大的投保人进行抽检。吴先生最后说，如果戴先生要求退保，双方可以协商退款，公司可以从人性关怀的角度适当给予补偿。
保险合同显失公平
7月1日，记者就此采访了南昌市社科院助理研究员张小波。张小波认为，保险合同通常属于事先合同，在行使该合同时具有一定的前置条件，而这些前置条件应兼顾双方利益，不能有失公平。
张小波说，本案中，保险公司设置的赔付条件限制过严，违背了双方当初订立合同的本意，这样的合同在最初订立时就存在不妥之处。通常，保险公司会通过两种方式来“忽悠”消费者，第一，事先不向消费者说明出险后要满足哪些条件才能得到赔付；第二，利用保险公司特有的专业术语，使消费者对保险合同条款出现重大误解。消费者糊里糊涂地签订了保险合同后，一旦出现问题需要理赔时，才发现有这么多不平等条款。这样的合同，在订立时就显失公平，消费者既可以要求保险公司按有利于消费者的原则理赔，也可以请求撤销合同。
南昌市东湖区消费者协会秘书长姚红珍建议，首先，在签订保险合同之前，保险公司应对投保者的病史进行了解，并通过体检了解消费者的健康状况，不能为了业绩而忽视消费者的真实身体情况。其次，《保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所以，在签订合同之前，保险公司应向消费者详细告知合同的具体准则和赔付条件，不能含糊带过，否则条款无效。
姚红珍还提醒广大消费者，购买保险一定要注意以下几点：
首先，看清条款。保险条款是保险公司同消费者签署的保险合同的核心内容，它规定着一份保险所包含的权利与义务。
其次，弄懂责任。除交费等项目外，保险条款的关键内容是保险责任，有时也需要看除外责任，看在何种情况下保险公司可以不承担赔偿和给付的责任，对某些保险产品所特有的规定和注释也要特别留意。
再次，逐项确认。并不是所有人都能看明白保险合同文字条款，最方便的办法是听保险业务员的介绍讲解。消费者应将了解到的情况详细记录下来，并逐项在合同条款中找到相对应的部分加以确认。
最后，如实填写。投保单上要填写许多内容，甚至包括一些个人隐私。无论什么内容，消费者都要如实填写，最后亲自签名。否则，日后保险公司可能会以此为依据拒绝理赔。
本文来源: 工商局
05.08.2015 12:54