“亮剑行动”追回医保基金285万元
11月24日，市人力社保局通报了医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动的第三批违规案件，查处的是违规使用中药饮片的两定（定点医疗机构、定点零售药店）医疗机构。
根据浙江省卫生厅、浙江省人力资源和社会保障厅《关于加强中药饮片使用管理的通知》，中药饮片处方的每帖用量及费用等方面都有严格规定。这次通报的案件，正是根据《关于加强中药饮片使用管理的通知》及今年二、三季度各定点医疗机构中药饮片使用情况而做出的处罚。
违规使用中药饮片 3家医疗机构被暂停医保服务协议
我市自5月底起开展了医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动，目的是为加强对医保“救命钱”的监督，严厉打击骗取医保基金违法违规行为。
为此，市人力社保局对全市747家医保两定机构进行了普查，重点查处是否存在冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为，中药饮片使用情况，和定点零售药店“进、销、存”管理以及是否存在串换行为。
此次通报的，是第三批违规案件，主要是根据第二、三季度各定点医疗机构中药饮片使用中存在的不同违规行为，做出的不同处罚。
根据浙江省卫生厅、浙江省人力资源和社会保障厅《关于加强中药饮片使用管理的通知》文件精神，中药饮片处方的每帖用量及费用等方面都有严格规定。
依据违规情节的轻重，杭州广延寿堂中医门诊部、杭州肛泰医院、杭州艾克中医肿瘤门诊部被暂停医保定点服务协议；杭州消防医院被暂停中药饮片医疗保险结算资格；另外，杭州锦医堂中医门诊部、杭州绿城医院投资有限公司文新中医门诊部、杭州永春堂中医门诊部有限公司等16家医疗机构被通报批评，并责令整改。
此前通报的两批违规案件，共解除医保服务协议8家，暂停医保服务协议48家，通报批评并责令整改74家，16家两定机构移送卫计委进一步处理，11家两定机构移送市场监督局进一步处理。
智慧监管让违规行为无处可逃 “亮剑行动”共追回医保基金285万元
此次“亮剑”专项行动，重点检查了747家两定机构，共查处225家，共追回医保基金285万元。但如此大范围的行动，杭州是如何做精准打击的？市医保局相关负责人说，“智慧”监管模式功不可没。
据了解，杭州在医保管理上有两个“全过程监管”。
一是将大数据应用在医保管理实践中，去年2月正式开发运行智能审核系统，实现了事前规则提醒、事中结算控制、事后计算机全面审核的全过程监管模式；二是依托信息化平台，对原制定的38类规则、54725条明细规则进行细化完善，并将这些规则进行实时监控、提醒和审核，通过着力规范定点医疗机构的上传数据，对两定机构的医疗服务行为实现了全过程监管。
市医保局在对医疗行为进行全面监管的同时，及时掌握违规线索，找准监管的重点，并加以查处。2013年杭州市基本医疗保险审核剔除率呈下降趋势，违规医疗费用较去年同期下降47.95%，问题单据较年初下降31.37%。
杭州医疗保障经验受到国务院专家评估组的充分肯定，认为“堪称全国典范，代表中国医疗保障未来发展方向”和“杭州医保的制度、政策、监管、服务是多角度、多方位、立体的先进典范，在全国医保基金支付平均增幅在30%-40%的情况下，杭州控制在10%左右，能充分反映出杭州监管的水平和能力”的高度评价。（本站编辑 陈洪凯摘编）
