永康市象珠镇文雄副食经营部 “2·19”烟花爆竹爆炸燃烧较大事故调查报告
20.07.2015 13:12
本文来源: 安全生产监督管理局
日前，《永康市象珠镇文雄副食经营部 “2•19”烟花爆竹爆炸燃烧较大事故调查报告》已经省政府同意并批复，现予发布。
2015年7月17日 永康市象珠镇文雄副食经营部 “2•19”烟花爆竹爆炸燃烧较大事故调查报告 2015年2月19日15时52分许，永康市象珠镇文雄副食经营部负责人陈文雄为招揽顾客在经营场所违法燃放烟花，产生的火花引燃堆放在店门外的烟花爆竹，随即导致存放在店内的烟花爆竹爆炸和燃烧。火势扩大后又引发隔壁副食经营店火灾，事故共造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失270万元。 事故发生后，省委书记夏宝龙、省长李强、省委副书记王辉忠等有关领导相继作出重要批示。按照省委、省政府领导的指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定,金华市政府于当晚成立了事故调查组并立即组织开展事故调查工作。3月1日，国务院安委办向浙江省人民政府发出了《关于对金华永康市象珠镇清渭街文雄烟花爆竹零售点“2·19”较大爆炸事故查处实行挂牌督办的函》（安委办函〔2015〕14号），决定对这起事故的查处实行挂牌督办，并要求我省提级查处。经省政府批准，我省立即成立了由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省消防总队、省总工会和金华市相关单位组成的省政府永康市象珠镇零售点烟花爆竹“2•19” 较大爆炸事故调查组，并邀请浙江省检察院、金华市检察院派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）店主陈文雄基本情况 陈文雄，男，汉族，初中文化，永康市花街镇山后胡村人，系永康市象珠镇文雄副食经营部负责人，1992年在象珠镇清渭街村开设副食批发部，1996开始零售经营烟花爆竹。 （二）事故房屋权属及结构情况 永康市象珠镇文雄副食经营部租用房屋位于永康市象珠镇清渭街村升平中路25号，房屋所有人为村民胡德康（身份证号330722193909266430），产别为自有房产，占地面积206.47M2，房屋整体为砖混结构，共4层，总建筑面积1174.92 M2，房产证号：象珠镇00000576号（发证时间2002年5月），土地证号：永清集用[2001]字第0658号（发证时间2001年4月）。 （三）事故房屋租赁及经营情况 2014年5月1日，陈文雄与房主胡××签订房屋租赁合同，租用房屋一楼四间店面用于开办文雄副食经营部（中间为5米宽的通道，南北各有两间店面）。二、三、四楼为房东自用房，其中副食品店面上方三楼系房东夫妻居住，其余房间平时均闲置。租期3年（2014年5月25日至2017年5月25日），年租金为84000元。通道北侧的两间店面用于副食品经营，实际经营者为陈文雄弟弟陈子红；通道南侧的两间店面用于烟花爆竹产品经营，经营者为陈文雄。每间店面宽3.75米，高3.5米，分内外两间，外间进深5米，内间进深5.3米,外间中间无隔断，外间东侧靠墙摆放3个货架，东北角有1扇推拉移门，北侧靠墙摆有1个货架，店面内放有2个柜台，店门口有2扇卷帘门，均为3.5米宽。店面外搭有一个宽5.85米、深4.9米的彩钢瓦雨篷。 （四）经营证照情况 永康市象珠镇文雄副食经营部持有永康市安全生产监督管理局颁发的烟花爆竹销售许可证（证号：[永]YHLS（2014）000040号），单位名称：永康市象珠镇文雄副食经营部；销售单位负责人：陈文雄；许可销售方式：零售（现场限50件以下，事故当天店内存放至少80件）；销售单位场所：永康市象珠镇清渭街村升平中路25号，许可范围：个人燃放C、D级烟花爆竹；许可有效期限：2014年12月20日至2016年12月19日。该经营部还持有永康市市场监督管理局核发的个体工商户营业执照（注册号：330784616002196）。陈文雄参加烟花爆竹主要负责人安全培训并取得资格证书（有效期2014年11月30日至2016年12月1日），陈文雄妻子胡晓青参加烟花爆竹安全管理人员培训并取得资格证书（有效期2014年11月30日至2016年12月1日）。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2015年2月19日下午15时42分许，象珠镇派溪吕村村民吕×带侄儿吕××（8岁，清渭街村人）到永康市象珠镇文雄副食经营部的烟花店内购买烟花爆竹。15时50分象珠镇派溪吕村村民张××带儿子李××（8岁）、女儿李××（6岁）也到该店内购买烟花爆竹。15时50分许，为招揽顾客，陈文雄先拿出一个“银色喷泉”的烟花（喷花类，C级），交给吕××到店外试放。看到回到店内的吕××不满意，陈文雄又拿出一个“大地花开”的烟花（旋转类，C级），并在柜台内用打火机点燃后扔向店外。烟花落地后快速旋转并火花四溅，将店面外堆放的一个烟花引燃。向上发射的烟花内筒经钢棚阻挡反弹回来爆炸并引燃了更多的烟花。此时，已有部分烟花内筒射入店内爆炸，并引燃了店内存放的烟花。陈文雄在没有检查店内是否还有其他人员的情况下（实际当时店内除陈文雄夫妻外，还有张××、李××、李××、吕××4人），慌乱中却将两扇卷帘门拉下。由于店内已有一些烟花爆竹被引燃，并产生大量浓烟，陈文雄抓住妻子胡晓青通过店铺的侧门逃到了店铺外。随后夫妻俩忙着想把堆放在通道内的烟花爆竹移到安全的地方，但火势很快扩大并完全失控。之后，店门外一辆轿车（浙GP118D）和北侧两间副食品店（包括店外堆放的约200箱食用油）也开始起火燃烧。16时18分许，副食品店陈子红不顾劝阻，冲进火势失控的店内拿取货款，后被困店内。 （二）事故应急处置情况 15时55分2秒，永康市110指挥中心接到报警，公安、安监、消防、应急办等部门（单位）随即派人赶赴现场。16时14分，第一辆消防车赶到现场，随后又有3辆消防车赶到现场参加灭火。经全力施救，火灾于16时40分基本扑灭。消防官兵进入现场进行检查搜索，陈子红的尸体在副食店内的东北角被找到，李××、李××、吕××三人尸体在烟花店内的西侧被找到，张××的尸体在烟花店内的东南角被找到。经法医尸体检验鉴定，陈子红、李××、李××、张××、吕××均系燃烧致死。事故中，另有店主陈文雄的妻子胡晓青被烧伤，经治疗，于2月22日出院。 接到事故报告后，金华、永康两级政府立即启动应急预案，党委、政府主要领导也赶赴现场组织事故救援处置工作。省安监局值班领导于事故当晚连夜赶到事故现场，指导事故救援、善后和调查工作。永康市人民政府及有关部门全力做好死伤人员家属的接待和安抚工作，及时与全部遇难者家属签订了赔偿协议，落实赔偿事宜。事故善后工作平稳有序。 三、事故原因 （一）直接原因 经现场勘验、技术鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，认定事故直接原因为：店主陈文雄在烟花爆竹经营场所违法燃放烟花，引燃违规堆放在店外的烟花爆竹，进而导致店内烟花爆竹爆炸燃烧。 造成多人死亡的主要原因： 1.陈文雄在事故初起时处置不当。在没有查看店内有无人员并引导撤离的情况下，盲目将店面卷帘门拉下，并只顾自己和妻子逃离。限制了店内人员的逃生，并堵塞了救援通道。 2.安全员胡晓青对本店出店经营、超量存放等违规行为没有纠正、制止。事故发生后，未及时核实和查找店内人员，只顾搬运店外的烟花爆竹。 3.出店经营烟花爆竹点燃后，向上发射，遇违规搭建的彩钢瓦阻挡，导致烟花爆竹横向四射。 4.店内存放超量烟花爆竹。 5.陈子红不顾他人劝阻，冒险冲进火势失控的副食品店内拿取货款。 （二）间接原因 1.永康市象珠镇党委、政府安全生产属地监管责任不落实，日常安全监管工作存在严重疏漏，“三改一拆”工作不力。安全生产监管力量薄弱，全镇共有企业846家，经营户3000余家，但镇里仅有2名兼职人员从事安全生产监管工作。春节前开展的烟花爆竹大检查没有做到全覆盖，安全检查走过场。 2.永康市城市管理行政执法局象珠唐先花街执法大队对春节期间烟花爆竹违规出店经营制止不力，检查中发现文雄副食经营部存在严重安全问题，但未及时督促其整改到位。 3.永康市安全生产监督管理局对烟花爆竹经营安全监管不力，对象珠镇政府安全生产工作督促、指导不够。烟花爆竹安全检查的组织工作存在漏洞，春节期间开展的烟花爆竹突击检查未覆盖辖区内所有已取得经营许可证的烟花爆竹经营店。对文雄副食经营部获取许可证后的安全条件未实行动态跟踪，未及时发现并查处其擅自降低安全经营条件的行为。 4.永康市人民政府贯彻落实烟花爆竹安全管理工作要求不到位，督促烟花爆竹零售店安全经营的工作措施不扎实、效果不明显。对基层乡镇安全监管队伍建设落实情况督促检查不够。 四、事故性质 经调查认定，永康市象珠镇文雄副食经营部“2·19”烟花爆竹爆炸燃烧事故是由陈文雄违法燃放和处置失当引起的较大生产安全责任事故。 五、对事故相关责任单位和人员的处理意见 （一）公安机关已采取措施人员 1.陈文雄，永康市象珠镇文雄副食经营部负责人，因涉嫌危险物品肇事罪，于2 月19日被公安机关刑事拘留，3月4 日被批准逮捕。 2.胡晓青，永康市象珠镇文雄副食经营部安全员，因涉嫌危险物品肇事罪，于4月29日被公安机关刑事拘留，4月29日被取保候审。 对其他涉嫌犯罪的人员，由司法机关依法独立开展调查。待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。 （二）建议给予党纪、政纪处分的人员 1.建议给予象珠镇联村干部赵振朝行政降级处分。 2.建议给予永康市城市管理行政执法局象珠唐先花街执法大队副大队长殷磊行政降级处分。 3.建议给予象珠镇安监中队中队长徐林革行政记大过处分； 4.建议给予永康市安监局行政审批科办事员杨金英行政记大过处分； 5.建议给予永康市安监局行政审批科科长蒋炜青行政记过处分； 6.建议给予象珠镇党委副书记胡亚军党内警告处分； 7.建议给予永康市安监局分管烟花爆竹安全监管的党组成员金达广行政记过处分。 8.建议给予象珠镇镇长杨献行政警告处分。 9.建议给予永康市安监局局长吕福有行政警告处分。 10.建议对永康市人民政府副市长吕群勇诫勉谈话。 （三）建议做出书面检查的单位 建议永康市政府向金华市政府作出深刻检查。 （四）建议实施行政处罚的单位 建议吊销永康市象珠镇文雄副食经营部烟花爆竹销售许可证。 六、事故防范和整改措施建议 1.永康市委、市政府要深刻吸取“2·19”事故的惨痛教训，进一步提高对安全生产工作极端重要性的认识，切实增强责任感、紧迫感，加强宣传和监督，督促有关部门和乡镇街道认真履行安全生产监督和管理职责，增强责任意识，严肃安全生产行政执法，严肃责任追究，全面落实政府及部门的监管责任、企业的主体责任、员工的安全操作责任。要认真分析永康市各行业、领域的事故风险，找出区域性、行业性、规律性、倾向性的问题，扎实开展安全生产隐患排查治理工作，全面强化烟花爆竹等重点领域的安全监管，防止此类事故再次发生。针对永康市经济较为发达，工业企业众多的情况，进一步强化安全监管队伍建设，以满足安全监管工作的实际需要。 2.永康市象珠镇党委、政府应严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和属地管理的要求，加强对区域内的生产经营单位安全生产状况的日常监督检查，协助永康市政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。针对区域内安全生产的薄弱环节采取有效的措施，加大执法检查力度，明确职责、突出重点、严格执法，确保安全生产工作落实到位。加强基层安全生产监管机构队伍建设，配足配强人员、装备，为基层安全生产执法提供有力保障。针对本次事故救援过程中反映出的问题，进一步加强乡镇消防装备建设，完善事故应急救援预案并定期进行演练。 3.永康市安监局应增强责任意识，切实履行法定职责，督促企业落实安全生产主体责任。对永康市所有烟花爆竹经营单位组织一次全覆盖的专项排查整治活动，关闭存在“下店上宅”、“前店后宅”等形式与居民居住场所设置在同一建筑物内的零售点，关闭与人员密集场所和重点建筑物安全距离不足、集中连片经营、在超市内销售、未按规定专店销售的零售点，严厉整治超量存储等情况，切实消除安全隐患，防止同类事故的发生。加强对乡镇政府安全生产工作的督促和指导，对烟花爆竹等重点领域，明确工作职责，创新监管模式，针对新情况、新问题、新要求及时调整监管重点和方式方法，督促各经营单位严格落实安全主体责任，严格落实乡镇（街道）“一人一店”监管、部门联合巡查执法等制度，实现烟花爆竹等重点领域的长效监管。进一步强化执法，加大对烟花爆竹非法违法行为的打击力度。 4.永康市城市管理行政执法局要切实履行工作职责，强化责任心，重点针对区域内的小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”、“四边三化”等工作，搞好整治规划，建立隐患排查整治台帐，重点治理企业违章违法搭建。并对出店经营的情况加强监督检查力度，严格执法，确保整治情况落实到位。加强对乡镇执法大队的领导、管理，建立健全各项工作制度，明确职责，确保乡镇执法大队按照相关的规定和要求有效开展工作。 永康市象珠镇文雄副食经营部“2·19”烟花爆竹爆炸燃烧较大事故调查组
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20.07.2015 13:12
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